Ik geef mij op voor de bevrijdingsestafette op 4 en 5 mei 2010:
   


Naam:
E-mailadres:
Mobiel telefoonnummer:
   
Ik geef mij op voor:
Ik neem mee: keuzemenu!
Ik help graag mee met de organisatie: keuzemenu!


De kosten van de bevrijdingsestafette bedragen E 17,50 (inclusief reiskosten, alle verzorging onderweg, chinees-indisch buffet om ca. 18.00 uur in onze kantine).

Ik machtig hierbij Loopgroep Astrea om het verschuldigde bedrag van E 18,00 eenmalig automatisch van mijn bankrekening af te schrijven.

Groningen, 04-09-2010.