Bestelling van functioneel loopshirt (100% polyester) van Loopgroep Astrea:

Naam:
E-mailadres:

Ik bestel het loopshirt:
Gewenste maat:
Voorkeur kleur:

Ik wil de loopshirts graag in oranje en in zwart:


De kosten van het loopshirt bedragen E 10,00. Ik machtig hierbij Loopgroep Astrea om het verschuldigde bedrag eenmalig automatisch van mijn bank/girorekening af te schrijven. Groningen, 06-02-2012.