Bestelling van functioneel loopshirt (100% polyester) van Loopgroep Astrea:
   


Naam:
E-mailadres:
   
Ik bestel het loopshirt:  
Gewenste maat:
Voorkeur kleur:
   
Ik wil de loopshirts graag in oranje en in zwart:
   
   

De kosten van het loopshirt bedragen E 10,00.

Ik machtig hierbij Loopgroep Astrea om het verschuldigde bedrag eenmalig automatisch van mijn bank/girorekening af te schrijven.

Groningen, 06-02-2012.