Ik geef mij hierbij op voor de Run van Winschoten op 10 september 2011. De kosten bedragen E 5,00 (incl. lunchpakket) en dit bedrag zal op 1 september 2011 automatisch worden geincasseerd.

Ik machtig hierbij Loopgroep Astrea om het verschuldigde bedrag eenmalig automatisch van mijn bankrekening af te schrijven.

Groningen, 06-02-2012.