Ik geef mij hierbij op voor de Run van Winschoten op 11-9-2010. De kosten bedragen E 5,00 (incl. lunchpakket) en dit bedrag zal op 1-9-2010 automatisch worden geincasseerd.

Ik machtig hierbij Loopgroep Astrea om het verschuldigde bedrag eenmalig automatisch van mijn bank/girorekening af te schrijven.

Groningen, 04-09-2010.